Pulmonale Hypertonie

28.12.2011

Deutsch

9783837422115

UNI-MED

Nein

Horst Olschewski

160

2

Gebundene Ausgabe

MJ - Klinische und Innere Medizin MJL - Lungen- und Bronchialheilkunde

1. Einleitung 10 2. Physiologie der pulmonalen Zirkulation 12 2.1. Besonderheiten der pulmonalen Strombahn 12 2.2. Vasokonstriktive Mechanismen der pulmonalen Strombahn 14 2.2.1. Hypoxische pulmonale Vasokonstriktion 14 2.2.2. Pulmonalvenöse Druckerhöhung 16 2.2.3. Mediatoren des pulmonalen Vasotonus 16 2.2.3.1. Katecholamine 17 2.2.3.2. Stickstoffmonoxyd (NO), früher EDRF 17 2.2.3.3. Prostacyclin (PGI2) 18 2.2.3.4. Endothelin 19 2.2.3.5. Natriuretische Peptide (ANP und BNP) 20 2.2.4. Molekulare Mechanismen 20 2.2.4.1. ROC und SOC 21 2.2.4.2. Calcium-Pumpen 22 2.2.4.3. VOC und Membranpotential 23 2.2.4.4. Kaliumkanäle 23 2.2.4.5. “Second messenger” und Phosphodiesterasen 24 3. Pathophysiologie 25 3.1. Ursachen der pulmonalen Hypertonie 25 3.2. Schweregrad der pulmonalen Hypertonie 26 3.3. Rechtsventrikuläre Adaptation 27 3.4. Remodelling, Vasokonstriktion und in-situ-Thrombose in den Pulmonalarterien 27 3.4.1. Remodelling 27 3.4.1.1. Plexiforme Läsionen und endokrine Zellen 29 3.4.1.2. “Reverse Remodelling” 29 3.4.2. Vasokonstriktion 30 3.4.3. Thrombose 31 3.5. Mediatordysbalance 32 3.5.1. Erhöhte Endothelinspiegel 33 3.5.2. Erniedrigtes Prostacyclin/Thromboxan-Verhältnis 33 3.5.3. Erhöhte Serotoninspiegel 34 3.5.4. Vermehrt proinflammatorische Lipidmediatoren 34 3.5.5. Dominanz von prothrombotischen Faktoren 34 3.6. Feedback-Mechanismen 35 3.6.1. Positives Feedback 35 3.6.1.1. Mechanischer Stress 35 3.6.1.2. Polyglobulie 36 3.6.1.3. Endotheliale Dysfunktion/In-situ-Thrombose 36 3.6.1.4. Veränderte Genexpression 36 3.6.2. Negatives Feedback 37 3.6.2.1. NO 37 3.6.2.2. ANP und BNP 37 4. Definition und Klassifikation der pulmonalen Hypertonie 38 4.1. Historisches 38 4.2. Hämodynamische Definition 39 4.3. Risikofaktoren und assoziierte Bedingungen 39 4.4. PAP bei Belastung 41 4.5. Diagnostische Klassifikation 41 4.6. Funktioneller Schweregrad 43 4.7. Was definiert eine frühe PAH? 44 4.7.1. Pathomorphologische Betrachtung 44 4.7.2. Historie der hämodynamischen Definition 45 4.7.3. PAP bei Kontrollpersonen 45 4.7.4. Warum haben wir so wenig Evidenz? 46 4.7.5. Hämodynamische Definition aus dem Blickwinkel der IPAH 46 4.7.6. Hämodynamische Definition aus dem Blickwinkel der Sklerodermie 46 4.7.7. Wie also sollen wir eine frühe PAH definieren? 47 4.7.8. Hämodynamische Definition aus dem Blickwinkel der nonPAH PH 47 5. Diagnostik der pulmonalen Hypertonie 49 5.1. Wie komme ich auf die Idee, es könnte eine PAH sein? 49 5.2. Suchtests für pulmonale Hypertonie 49 5.2.1. Gezieltes Screening 49 5.2.2. Untersuchungsstrategie bei grenzwertigen Ergebnissen der Echokardiographie 51 5.2.3. Weitere Screeningmethoden 51 5.3. Vom Screening zur Diagnose 51 5.3.1. Diagnostik bei Verdacht auf pulmonale Hypertonie 51 5.3.2. Differentialdiagnostik der pulmonalen Hypertonie 53 5.4. Hämodynamische Einteilung des Schweregrades der pulmonalen Hypertonie 56 5.5. Technische Untersuchungsmethoden 57 5.5.1. EKG 57 5.5.2. Konventionelles Röntgen 57 5.5.3. Echokardiographie 58 5.5.4. Magnet-Resonanz-Tomographie 60 5.5.5. Computer-Tomographie (CT) des Brustkorbes 61 5.5.6. Perfusionsszintigramm der Lungen 61 5.6. Belastungstests 61 5.7. Rechtsherzkatheteruntersuchung 63 5.8. Pharmakologische Testung 63 5.9. Responderkriterien 64 5.10. Schätzung der pulmonal arteriellen Impedanz 64 5.11. Lungenbiopsie 64 6. Spezielle Krankheitsbilder 65 6.1. Idiopathische pulmonal arterielle Hypertonie (IPAH) 65 6.1.1. Epidemiologie 65 6.1.2. Pathogenese 66 6.1.3. Beschwerdebild 66 6.1.4. Körperliche Untersuchung 67 6.1.5. Technische Untersuchungen 68 6.2. Hereditäre pulmonal arterielle Hypertonie 71 6.3. Sonstige Krankheiten aus der Gruppe “Assoziierte pulmonal arterielle Hypertonie (APAH)” 72 6.3.1. Kollagenosen 72 6.3.2. Kongenitale systemisch-pulmonale Shuntvitien 73 6.3.3. Portale Hypertension 74 6.3.3.1. Hepatopulmonales Syndrom 75 6.3.3.2. Portopulmonale Hypertonie 75 6.3.4. HIV-Infektion 77 6.3.5. Medikamente/Toxine 77 6.3.5.1. Appetitzügler 77 6.3.5.2. Amphetamine 78 6.3.5.3. “Toxic Oil” Syndrom 78 6.3.5.4. Andere mögliche Auslöser 78 6.3.6. Pulmonal veno-okklusive Erkrankung (PVOD) 78 6.4. Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen 80 6.4.1. Linksseitige Myokard- oder Klappenerkrankungen 80 6.4.2. Isolierte diastolische Linksherzinsuffizienz 81 6.4.3. Kompression der Pulmonalvenen von außen 81 6.5. Pulmonale Hypertonie in Assoziation mit Erkrankungen des Atmungssystems und/oder Hypoxie 81 6.5.1. Struktureller Gefäßverlust 82 6.5.2. Hypoxie 82 6.5.3. Höhenkrankheit 83 6.5.4. Inflammation 83 6.6. Pulmonale Hypertonie in Folge der chronisch thrombotischen und/oder embolischen Krankheit (CTEPH) 84 6.7. Pulmonale Hypertonie mit unklaren oder multifaktoriellen Mechanismen 85 6.7.1. Systemische Erkrankungen 86 6.7.1.1. Sarkoidose 86 6.7.1.2. Morbus Behçet 86 7. Therapie der schweren pulmonalen Hypertonie 87 7.1. Allgemeine Maßnahmen 87 7.1.1. Körperliche Schonung und trotzdem Muskeltraining 87 7.1.2. Antikoagulation 89 7.1.3. O2-Langzeittherapie 89 7.1.4. Infekttherapie 90 7.1.5. Aderlass 90 7.1.6. Therapieansätze, die sich nicht durchgesetzt haben 90 7.2. Spezielle Krankheiten 92 7.2.1. HIV-Infektion 92 7.2.2. Schistosomiasis 92 7.2.3. Links-Rechts-Shuntvitien 92 7.2.4. Pulmonale Hypertonie bei Linksherzerkrankungen 93 7.2.5. Lungenkrankheiten und chronische Hypoxie 95 7.2.6. Interstitielle Lungenkrankheiten 95 7.2.7. CTEPH 95 7.2.8. Thrombozytäre Erkrankungen 98 7.3. Gezielte PAH Medikamente 98 7.3.1. Calciumantagonisten 98 7.3.2. Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (ERA) 99 7.3.3. Phosphodiesterase 5 Inhibitoren 101 7.3.4. Prostacyclin 102 7.4. Chirurgische/Interventionelle Maßnahmen bei PAH 106 7.4.1. Lungentransplantation 106 7.4.2. Atriale Septostomie 106 7.5. Erster Deutscher Algorithmus und ESC/ERS Algorithmus zum Management der PAH 107 7.6. Therapieeinstellung für NO-Responder 109 7.7. Neue Therapien am Horizont 111 7.7.1. Riociguat 111 7.7.2. Vasointestinales Peptid (VIP) 111 7.7.3. Tyrosinkinaseinhibitoren 112 7.7.4. Serotoninantagonisten 112 7.7.5. Endotheliale Tyrosinkinaseaktivatoren 113 7.7.6. Kaliumkanäle 113 7.7.7. Gentherapie 113 7.7.8. Zirkulierende Zellen 114 7.8. Ansätze mit ungenutztem Potential 114 7.8.1. Heparin 114 7.8.2. Asthmamedikamente 114 7.8.3. Phosphodiesterase 4 Inhibitoren 114 7.8.4. Endogene vaskuläre Elastase (EVE) 114 7.8.5. Weitere Substanzen 115 8. Rationale für die inhalative Therapie der pulmonalen Hypertonie 116 8.1. Hintergrund 116 8.2. Inhalative Applikation 116 8.3. Pulmonal selektive Vasodilatation 117 8.3.1. NO 117 8.3.1.1. Probleme mit inhalativem NO 117 8.3.1.2. Toxische Gefahren 117 8.3.1.3. Rebound-Phänomen 117 8.3.1.4. Nonresponder 118 8.4. Warum wurde Iloprost für die inhalative Therapie entwickelt? 118 8.4.1. Kurze Geschichte der Prostanoide 118 8.4.2. Grundstein zur Entwicklung von inhalativem Iloprost 119 8.4.3. Iloprost 119 8.5. Von der Theorie zur Praxis: Inhalatives Iloprost 121 8.5.1. Probleme der systemischen Prostanoidtherapie 121 8.5.2. Inhalative Applikation 123 8.5.2.1. Pulmonale Selektivität 123 8.5.2.2. Intrapulmonale Selektivität 123 8.5.2.3. Erfahrungen bei dekompensierter Rechtsherzinsuffizienz 126 8.5.3. AIR, die erste zulassungsorientierte Studie mit inhalativem Iloprost 127 8.5.4. Langzeitstudie mit inhalativem Iloprost 128 8.5.5. STEP Studie, inhalatives Iloprost bei Bosentan Patienten 130 8.6. Nachteile der inhalativen Iloprosttherapie 131 8.7. Ausblick 131 9. Literatur 132 Index 154

240 mm

17 cm